Nome completo do titular de dados pessoais *
CPF do titular de dados pessoais*
Data de Nascimento do titular de dados pessoais
Telefone de Contato do titular de dados pessoais
E-mail para Contato com o Titular / Representante *
Endereco
Categoria do titular de dados pessoais
Paciente
Colaborador
Fornecedor
Cliente
Outro
Informações
Direitos do Titular de Dados Pessoais: Quais dos direitos abaixo você desejaria exercer?
Selecione abaixo a qual item sua requisição está relacionada
Confirmação da existência de tratamento (Permite saber se a Unicardio realizou qualquer tipo de tratamento de seus dados pessoais, ainda que não se tenha certeza se você foi atendido ou se teve algum tipo de relação anterior com a empresa. Art.18, I, LGPD) Acesso aos dados (Permite saber sobre o tratamento de dados pessoais realizado pela Unicardio. Esse item deve ser assinalado apenas se você já foi atendido ou teve algum tipo de relação anterior com a empresa. Art.18, II, LGPD). Correção de dados incompletos, inexatos ou desatualizados (Permite a retificação, em geral, dos dados pessoais do requerente que tenham sido tratados pela Unicardio. Art.18, III, LGPD). Anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com a LGPD (Permite a anonimização, bloqueio ou eliminação de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com a LGPD pela Unicardio. Art.18, IV, LGPD). Portabilidade dos dados a outro fornecedor de serviço ou produto (Permite a obtenção de dados pessoais estruturados, de modo a permitir a sua transmissão a outro controlador, pela Unicardio. Art.18, V, LGPD). Eliminação dos dados pessoais tratados com o consentimento do titular (Permite a eliminação dos dados pessoais tratados com o consentimento do titular, após a sua revogação. Art.18, VI, LGPD). Informação das entidades públicas e privadas com as quais o controlador realizou uso compartilhado de dados (Permite a obtenção de informações acerca do compartilhamento de seus dados pessoais com terceiros pela Unicardio. Art.18, VII, LGPD). Informação sobre a possibilidade de não fornecer consentimento e sobre as consequências da negativa (Permite a obtenção de informações mais precisas acerca da possibilidade de não fornecer o consentimento e as respectivas consequências da negativa. Art.18, VIII, LGPD). Revogação do consentimento (Permite a revogação do consentimento dado em momento prévio à Unicardio em relação ao tratamento de dados pessoais. Art.18, IX, LGPD). Revisão de decisões tomadas unicamente com base em tratamento automatizado de dados pessoais (Permite a contestação dos critérios utilizados para a tomada de decisões tomadas unicamente com base em tratamento automatizado de dados pessoais. Art.20, LGPD).
Comprovação da outorga ou delegação de poderes a terceiros (caso se aplique)
Solicitação por meio de procurador? *
Procuração.
Solicitamos que seja anexado ao pedido o comprovante de identidade do procurador ou do representante legal do titular de dados pessoais, bem como o instrumento legal de representação ou a prova de representação parental.
Serão aceitos como documentos de identidade civil o RG, o passaporte, a carteira profissional ou quaisquer outros documentos que conste a qualificação e a foto do procurador ou representante legal do titular de dados pessoais.
Caso o documento de identidade civil ou o instrumento legal de representação não sejam anexados a este formulário, a Unicardio poderá solicitar informações adicionais ao requisitante ou ao seu representante legal do titular de dados pessoais, a fim de poder atender à referida demanda.
Comprovante de identidade do procurador ou do representante legal do titular de dados pessoais
Instrumento legal de representação ou a prova de representação parental
Comprovação da Identidade do Titular de Dados Pessoais
Solicitamos que seja anexado ao pedido o comprovante de identidade do titular de dados pessoais. Serão aceitos como documentos de identidade civil o RG, o passaporte, a carteira profissional ou quaisquer outros documentos que conste a qualificação e a foto do requisitante.
Caso o documento de identidade civil não seja anexado a este formulário, a Unicardio poderá solicitar informações adicionais ao titular de dados pessoais, a fim de poder atender à referida demanda.
Documento de identidade civil *
Declaração de Autenticidade (Titular de Dados Pessoais), copiar o texto a seguir, preencher com suas informações e colar abaixo:
Eu, seu nome, nacionalidade, estado civil, profissão, inscrito no CPF nº, residente e domiciliado na(o), DECLARO, sob as penas da lei penal e, sem prejuízo das sanções administrativas e cíveis, que as cópias dos documentos anexados são autênticos e condizem com o documento original.
Declaração de Autenticidade *
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